Met dit formulier kunt u, tot uiterlijk 6 weken vooraf, uw wensen m.b.t. een DTO aangeven. Hiervoor vragen wij u het formulier volledig in te vullen. U heeft daarbij per deelnemer de volgende gegevens nodig: Naam, e-mailadres, functie (huisarts, HAIO, apotheker, etc.) BIG- en of registratienummer en de praktijkgrootte. De volledige gegevens van deelnemers zijn nodig om het formulier in te kunnen sturen waarna wij uw aanvraag in behandeling nemen. Selecteer een week en daarna voorkeursdagen en tijden waarop u een DTO wilt organiseren. De weken die lichtgrijs zijn weergegeven zijn reeds bezet.

Voorkeursdagen: (maximaal 3 dagen)

Selecteer onderwerp

In verband met de beschikbaarheid van docenten vragen wij u 3 voorkeursonderwerpen, binnen verschillende categorieën, aan te geven. Op basis van uw voorkeur zoeken wij een beschikbare docent/ vakspecialist.

Contactpersoon DTO-aanvraag (EKC'er)

Wanneer u als contactpersoon zelf ook deelneemt aan het DTO vergeet dan niet uw gegevens ook bij ‘Deelnemers’ op te voeren.

Deelnemers

Vult u alle velden in om de aanvraag te kunnen versturen. Uw gegevens dragen bij aan een DTO op maat. De contactpersoon is niet automatisch deelnemer. Vergeet uw eigen gegevens niet in te vullen wanneer u ook deelneemt aan het DTO.

Deelnemer